fiche d'adhésion

	M Me Melle

nom :
prenom :

année de naissance :

adresse :
complement d'adresse :
code postal :
ville :

téléphone fixe :
téléphone portable :
opérateur du portable :	Bouygues Telecom SFR Orange Autre
télécopie :
adresse email :

degré BEES :	1er degré 2nd degré 3ème degré

année du 1er degré :

numéro de carte professionnelle :

mode d'exercice :	plein temps temps partiel annualisé congés scolaires occasionnel n'exerce pas

statut :	salarié libéral mixte

autres diplômes :

adresse(s) professionnelle(s) (structure(s) où vous exercez) :

fiche remplie pour :	première adhésion reprise d'adhésion changement d'adresse

Tarif d'adhésion : 138 euros (dont 66% sont déductibles de vos impôts) Mode de paiement : chèque bancaire ou postal à l'ordre du SNBET, adressé à : SNBET 4 rue juive 34600 FAUGERES L'adhésion ne sera validée qu'à reception du chèque Les informations vous concernant ne seront utilisées que dans le cadre du syndicat.